2020年医疗保障政策常见问题及解答

为了便于广大参保人员更加精准掌握医保政策，高效办理医保业务，打通为参保人员服务“最后一公里”，近期安国市医疗保障局梳理各业务窗口在经办流程中广大参保人常问到的典型问题，并以问答形式进行解答，快来看看有没有帮到你！

社会保障卡使用常见问题和解答

1.社保卡如何激活?

城乡居民社保卡激活：

持卡在安国市医院、安国市中医院、安国市妇幼保健院、保定安国康识脑血管病医院、安国鸿安中西医结合医院、安国市东方药城医院、安国优抚医院、安国安氏眼科医院、安国药市医院、安国药华医院、定点乡镇卫生院和村卫生室激活（更改初始密码）。

密码必须修改，初始密码为：123456

职工社保卡激活：

持卡在定点医疗机构、定点药店刷卡、激活（更改初始密码）。

密码必须修改，初始密码为：123456

2.社保卡功能有哪些?

门诊功能。普通城乡居民2020年参保居民普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取，由家庭（户）共享使用，用于支付在定点乡（镇）卫生院、乡村一体化管理的村卫生室及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用，可结转，但不能冲抵参保费。城镇职工社保卡个人账户用于市域内定点药店购药、定点医疗机构门诊(购药、检查)费用，或优先支付住院自费部分。

住院功能（城乡居民、城镇职工）。在保定市域内定点医疗机构住院，持已激活的社保卡在所住医院直接办理住院手续，出院时在所住医院直接报销就可以。统筹市域外住院的，可以在所住医院直接办理异地就医直接结算。

参保缴费常见问题和解答

3.职工医保如何划拨个人账户?

在职人员45周岁以下（含45周岁）按缴费基数的3.1%划拨；45周岁以上按缴费基数的3.7%划拨；退休的按基数的4%划拨。

4.职工个人账户多长时间划拨一次?

一般情况下在单位缴费后，在缴费当月划拨账户；退休一次性缴清的一般每月月底划拨账户。

职工参保后多长时间能够享受医保待遇?

职工进入单位3个月之内参加医疗保险的，自缴费到账之日起下个月享受医保待遇；进入单位超过3个月参加医疗保险的，自缴费到账之日起设6个月待遇等待期，待遇等待期内不享受医疗保险待遇。

5.进入灵活就业如何参保?

从单位离职后，到就业局办理灵活就业手续，带身份证、存档协议（如果安国市外参加职工医保的还须携带原医保经办机构开具的《参保凭证》和《信息表》）到我局征缴科办理手续。

6.灵活就业的缴费标准?

灵活就业人员参加职工医保，缴费基数为上一年度全市平均工资的60%，缴费比例可选择5%或8%。

7.灵活就业缴费选择5%和8%有何区别?

按这两种比例缴费的人员，住院报销比例是一样的，区别在于5%不划个人账户，8%划个人账户。

8.灵活就业参保后多长时间能享受医保待遇?

从单位离职3个月内参保缴费的，自缴费到账之日起下个月享受医保待遇；离职超过3个月参保和第一次进入灵活就业参保缴费的自缴费到账之日起设6个月待遇等待期，待遇等待期内不享受医保待遇。

9.职工医保年限如何转接?

省内转入的：从原医保经办机构开具《参保凭证》和《信息表》；省外转入的：从原医保经办机构开具《参保凭证》后，拿到我局开具《转接函》，将《转接函》交到原医保经办机构开具《信息表》后将《参保凭证》和《转接函》交到征缴科；转出省内：本人带身份证到征缴科直接办理；转出省外：本人带身份证到征缴科开具《参保凭证》带走，凭《转接函》再开具《信息表》。

10.居民医保年限如何折算为职工医保年限?

保定市范围内参加的城镇居民医保（2009年-2016年）连续缴费两年折合职工缴费一年；城乡居民医疗保险（2017年以后）连续4年折合职工缴费1年。

11.能不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险?

不能。

12.新生儿如何参保缴费?

出生6个月内的新生儿只需携带户口本到医保服务大厅增加人员信息，1-2个工作日后在“河北税务”微信公众号缴费即可（每月25日至次月1日不收费）。

或者通过微信小程序“冀时办”，绑定微信号后，自行添加新生儿。1-2个工作日后在“河北税务”微信公众号缴费即可（每月25日至次月1日不收费）。（注：本地新生儿，居住证信息不填写。）

13.征缴期结束后能不能参保缴费?

只能在“征缴期”内缴费，超过征缴期无法缴纳当年费用。出生6个月以内的新生儿除外。

14.退居民医保带什么资料?

本人携带身份证原件及复印件即可。

异地就医常见问题及解答

15.什么叫异地就医?

异地就医是指参加我市基本医疗保险的职工、居民在保定市以外定点医疗机构住院发生的诊疗行为，异地就医前需按要求进行异地就医备案。

16.异地就医时就医地的选择?

可在市域外全国各地选择二级以上公立定点医疗机构或异地直接结算的定点医疗机构就医。可异地直接结算的定点医疗机构可在“国家异地就医备案”微信小程序或国家医保服务平台https://fuwu.nhs.gov.cn进行查询。

17.异地就医报销起付线标准及报销比例是多少?

城乡居民医疗保险市域外三级定点医疗机构报销起付线2500元，报销比例按可报销合规费用的50%予以报销。城镇职工医疗保险市域外报销比例市域内分别降低5%。其中在京津三十家医疗机构就医按保定市三级医疗机构享受同城化住院起付标准和报销待遇。异地就医费用高报销比例低，建议在市域内能完成治疗的疾病本地治疗，以减少个人不必要的自负费用。

18.京津同城化待遇医院有哪些?

北京15家有：北京儿童医院、解放军总医院第七医学中心（陆军总医院）、北京大学第一医院（北大医院）、首都医科大学附属北京同仁医院、中日友好医院、北京大学第三医院（北医三院）、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京安贞医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学肿瘤医院（市肿瘤医院）、北京协和医院、中国人民解放军总医院（301医院）、中国医学科学院肿瘤医院、中国人民解放军空军总医院、北京积水潭医院。

天津市15家有：天津泰达国际心血管病医院、天津市肿瘤医院、中国医学科学院血液病医院（血液病研究所）、天津医科大学总医院、天津市人民医院、天津市第一中心医院、天津市第三中心医院、天津市胸科医院、天津市环湖医院、天津市儿童医院、天津市中心妇产科医院、天津市眼科医院、天津医科大学口腔医院、天津中医药大学第一附属医院、天津医科大学朱宪彝纪念医院（天津医科大学代谢病医院）。

城乡居民、职工及离退休参保人员在住院前一天通过河北省医疗保障局公众号“异地就医备案平台”备案，也可到安国市医疗保障局异地就医转诊转院窗口办理异地就医备案手续，备案后就可凭社会保障卡到这30家医院就医，出院时直接联网结算，无需垫付医疗费用。患者在这30家医院住院，执行当地医保报销目录，享受与保定市三级医院相同的住院报销待遇和起付标准。

19.在异地发生急诊、急救住院后如何办理异地就医备案?

拨打电话3538207（居民）、3591549（职工）后，由亲属来安国市医疗保障局大厅异地转诊转院窗口补办异地就医转诊、备案手续。

意外伤害备案常见问题及解答

20.城乡居民意外伤害备案所需资料有哪些?

保定市城乡居民基本医疗保险意外伤害申报表（一式两份）；意外伤害患者调查表（一份）以上资料需加盖医院医保科公章；意外伤害住院承诺书（一份，患者本人或患者家属签字并按手印）

21.城乡居民意外伤害备案流程注意事项有哪些?

患者入院五个工作日内需患者本人或患者家属持意外伤害备案所需资料到安国市医疗保障局意外伤害备案窗口进行备案；所发生意外伤害必须真实存在，不得弄虚作假，如发现存在欺诈骗保行为，安国市医疗保障局将线索提交公安机关追究当事人法律责任，情节严重的移交司法机关追究当事人刑事责任。

22.什么情况下不予支付?

出现下列情况的不予支付：1.应当由第三方负担的；2.服毒自杀、自伤、自残（精神疾病及无行为能力的除外，精神疾病患者需出据河北省第六人民医院或省荣军医院诊断证明）；3.酗酒、吸毒；4.属于工伤保险支付范围的；5.属于公共卫生范围的；6.出国治病，境外就医。

23.意外伤害住院时需注意什么?

意外伤害住院时请选择定点医疗机构（二级及以上专科医院、三级综合医院），同时到医保服务大厅办理纸质备案。市域外异地就医意外伤害不支持刷卡出院即报。

门诊特殊疾病鉴定申请常见问题及解答

24.城乡居民“两病”报销政策是什么？

城乡居民“两病”门诊用药保障机制中的“两病”指的是高血压和糖尿病。在河北省内参加城乡居民基本医疗保险并需要采取药物治疗的“两病”轻症患者都可以申请（不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病及特殊病评审人员）。城乡居民“两病”门诊用药报销不设起付线，政策范围内报销比例50%,高血压病每人每年最高可报销225元，糖尿病每人每年最高可报销375元。

25.城乡居民“两病”报销药品有哪些？

全省“两病”门诊专项用药确定为16种，其中糖尿病用药5种：盐酸二甲双胍片、格列本脲片、格列吡嗪片、格列美脲片、阿卡波糖片。

高血压用药11种：卡托普利片、缬沙坦胶囊、酒石酸美托洛尔片、尼莫地平片、硝苯地平片、尼群地平片、氢氯噻嗪片、复方利血平片、苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片。

26.城乡居民“两病”如何报销？

可到我市二级及以下医保定点公立医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、诊所）咨询，认定资格后按政策享受报销待遇。

27.居民门诊慢性病、门诊大病鉴定需要什么资料？办理程序是什么？

居民办理门诊慢性病、门诊大病鉴定需要准备资料：1.完整住院病历复印件（医疗机构盖章），仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据。2.到乡（镇）卫生院或村卫生室领取鉴定表，由村委会或居委会盖章。

居民办理门诊慢性病、门诊大病鉴定程序：1.参保人员直接向所在地乡镇卫生院或村卫生室提交申报资料。由乡镇卫生院汇总整理后，按规定时间向安国市医疗保障局申报。2.安国市医疗保障局每月10日前受理乡镇卫生院汇总后的门诊特殊疾病申报资料，每月月底前完成评审鉴定工作，经鉴定通过的病种，次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。3.鉴定通过的门诊特殊疾病鉴定结果和提交的申报资料建立档案，由安国市医疗保障局统一保管，不退还申报人员。

28.居民鉴定通过门诊慢性病、门诊大病后报销待遇？

1.居民门诊慢性病起付线为每年800元，学生儿童起付线每年500元。报销比例：甲类费用60%，乙类费用55%（纳入门诊特殊疾病范围的特乙类国家谈判药品按规定自负比例执行）。每人每年一种病种最高报销封顶线1500元。两种及以上每人每年最高报销封顶线3000元。2.居民门诊大病待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付线，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。

29.职工怎么办理门诊慢性病？

职工办理门诊慢性病需要准备资料：1.完整住院病历复印件（医疗机构盖章），仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据。2.职工门诊特殊病鉴定表（在单位领取），将患者申报资料交到所在单位，单位盖章、汇总报送医保局。

30.职工鉴定通过门诊慢性病后报销待遇？

职工门诊慢性病起付线为每年500元，起付线以上部分，门诊慢性病报销比例为80%。职工门诊慢性病每年最高报销限额为：阻塞性肺气肿1500元、慢性肺源性心脏病2200、神经系统疾病2200、循环系统疾病2200元、慢性肝炎活动期3200元、肝硬化3200元、糖尿病3200元、泌尿系统疾病3100元、消化系统疾病1200元、炎症性肠病1200元、高血压2000元、免疫系统疾病3100元、血液系统疾病3100元、恶性肿瘤3600元、精神系统疾病 1900元、帕金森氏病1800元、股骨头坏死1200元、干燥综合征2200元、垂体瘤1800元、原发性肺纤维化1800元、动脉硬化闭塞症1800元、重症肌无力2200元、癫痫病1200元、活动性结核病1500元。同时患以上两种及两种以上病种的（复合病种），以所评病种中统筹支付最高者为准，每多一个病种统筹多支付500元，统筹最高多支付1500元。

31.“双通道”特殊管理药品门诊待遇享受范围是什么？

为了保障参保人员门诊放化疗用药，参保人员办理门诊大病后，可以享受“双通道”特殊管理药品门诊待遇。

32.“双通道”特殊管理药品使用申办程序是什么？

1.参保人员经评估符合特殊管理药品使用标准的，由责任医师填写《保定市基本医疗保险特殊管理药品使用申请表》，并签字确认。2.参保人员持《保定市基本医疗保险特殊管理药品使用申请表》及申请资料到定点医疗机构医保部门进行登记备案、存档、录入医保信息管理软件。信息录入保存成功后参保人员的特殊管理药品门诊待遇立即生效。

33.“双通道”特殊管理药品费用报销所需资料？

城乡居民参保人员每个治疗周期结束后，凭《保定市基本医疗保险特殊管理药品使用申请表》、处方、身份证复印件、银行卡复印件、发票到安国市医疗保障局手工报销。职工可凭《保定市基本医疗保险特殊管理药品使用申请表》、处方，在保定市古城医药有限公司古城大药房直接办理报销业务。

34.保定市特殊管理药品定点医药机构有哪些？

保定市特殊管理药品定点医药机构名单：河北大学附属医院、保定市第一中心医院、保定市第一医院、保定市第二医院、保定市第一中医院、中国人民解放军陆军第八十二集团军医院、保定古城医药有限公司古城大药房、安国市医院。

35.职工门诊大病或“双通道”鉴定审批通过后是终身享受医保门诊待遇吗？

职工门诊大病或“双通道”鉴定审批通过后，门诊特殊疾病鉴定审批窗口会将职工信息录入系统，可享受半年医保门诊待遇。温馨提示广大职工，为保障您享受医保门诊待遇不断档，请及时再次申请鉴定审批。

36.关于大病保险的解释？

城乡基本医疗保险报销结束后，未报销的合规费用超过1.3万的部分按60%比例报销大病保险。

刷卡报销或出院直接报销患者，出院即可享受大病保险政策（医院当场支付）。提交住院病历来医保局大厅手工报销的，医保局大厅工作人员会在基本医疗保险打款结束后一个月内电话通知患者报销大病保险。

医疗救助政策常见问题及解答

37.医疗救助的范围有哪些人群？

医疗救助对象分为收入困难对象、医疗支出困难对象和建档立卡贫困人口。

（一）收入困难对象。主要是特困供养人员；城乡最低生活保障对象（以下简称低保对象）。

（二）医疗支出困难对象。主要是发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者，具体标准为因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合

规医疗费用超过家庭前 12 个月总收入 50以上。包括城乡居民和城镇职工。

（三）建档立卡贫困人口。主要是未脱贫和脱贫享受政策的建档立卡贫困人口。

38.医疗救助怎样申请，需要提交哪些材料？

收入困难对象：在医疗救助定点医疗机构住院的，出院在定点医疗机构医保结算完成后携带医保结算单、发票、先诊疗后付费协议书、病人身份证到医院即报处办理医疗救助结算。（医疗救助定点医院：安国市医院，安国市中医院，安国鸿安中西医结合医院，安国优抚医院，安国康识脑血管病医院，高阳第三人民医院）在医疗救助定点医疗机构外住院的，携带医保结算单原件、身份证明（低保本或五保本）、社保卡复印件到乡镇政府进行递交。

医疗支出困难对象：申请人应当向户籍所在地乡镇人民政府（社区）、职工参保单位提出书面申请，填写《安国市医疗支出困难对象救助申请书》，并如实提供如下证明材料：

1、申请人的身份证、户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受委托人的身份证、农村信用联社银行卡复印件）；

2、书面申明家庭收入和财产状况，承诺所提供的信息真实、完整，并签字确认；履行授权核查家庭经济状况的相关手续，并签署授权书（低保人员和特困供养人员无需申报）；

3、提交申请前相关医疗机构出具的住院医疗费用结算单原件（盖章)；

4、商业保险报销、民政救助、社会帮扶等相关资料。

建档立卡贫困人口：对于建档立卡贫困人口这类人群，医保结算实行了“一站式”报销。（基本医保+大病保险+医疗救助）不再享受单独的医疗救助政策。

注：建档立卡贫困人口中的特困供养人员、低保对象，执行建档立卡贫困人口的医疗救助政策，不再叠加享受其他医疗救助政策。

39.申请交上去了接下来怎么办？

乡镇人民政府(社区)、职工参保单位收到救助对象申请后，经家庭经济核对、入户调查进行审核，村委会（参保单位）进行评议并将在村公示栏（单位公示栏）进行公示，公示时间不得少于7天。对符合救助条件的对象上报至医保局，由医保部门进行复审。医保部门对申请和相关材料进行审核。符合条件的，核准医疗救助金额，并将批准意见通知乡镇（社区）、职工参保单位并在村（社区）、职工参保单位进行公示；不符合条件的，应书面告知申请人并说明理由。

40.安国市医疗保障局常用业务咨询电话：

大病保险：3595026意外伤害：3595026

慢性病：3538767职工征缴：6182929

城乡待遇：3538207职工待遇：3591549

城乡征缴（新生儿）：3528196医疗救助办公电话：3550392

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